お申し込みフォーム

受講希望の講座内容をご確認後、下記フォームを入力してください。

1.お申し込み講座の内容をご確認ください。 お申し込み内容の確認
受講プログラム名 徳島開催:頭の中のお掃除&前進する一日
日にち 2010年11月27日(土)
時間 13:00~19:00(開場:12:40)
場所 ホテル ファーストシーズン会議室
徳島県鳴門市撫養町斉田字大堤228番地
アクセス
料金 特別モニター価格 15,000円(税込)
その他 お手持ちのペン(カラーペンも数本ご用意ください)、筆記用具
終了後懇親会を計画中です。詳細が決まりましたら追ってご連絡いたします。
2.受講規約をご確認ください。 受講規約
受講規約をお読みいただき、内容に同意していただける場合はチェックを入れて、下記情報を入力後、「次へ」をクリックしてください。
※必須
本受講規約に同意する
本受講規約への同意は必須です。
3.必要事項をご記入ください。 お名前
※必須お名前 姓 名
姓は必須入力です。名は必須入力です。
※必須お名前フリガナ 姓 名
姓フリガナは必須入力です。名フリガナは必須入力です。
住所
※必須郵便番号 例)1120001
郵便番号は必須入力です。
※必須都道府県
※必須市区町村名 番地
アパート・マンション名
連絡先
※必須メールアドレス
電話番号
その他の情報
※必須性別
※必須年齢 歳
年齢は入力必須です。
誕生日 年 月 日
アンケート
1)よろしければ受講動機をお聞かせください。
2)お申し込みのきっかけ (○○さんの紹介、○○ホームページを見て、○○の書籍を読んで、など)
3)その他連絡事項がございましたらご記入ください。
4.「次へ」を押してください。
アクセス
特別モニター価格 15,000円(税込)" />
閉じる

Matsukatsu dot com